0596 63 31 71
Inschrijven
Bel direct: 0596 63 31 71
Home
Reparaties
Kunstgebit
Contact
x
Contactgegevens
Oranjestraat 18
9934 BB Delfzijl
0596 63 31 71
info@prothesepraktijkdelfzijl.nl
Openingstijden
Maandag t/m Woensdag 08:00 - 17:00
Vrijdag 08:00 - 12:00
Donderdag gesloten
Gezondheidsvragenlijst volwassenen
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Voornaam
Voorletters*
Achternaam*
Geboortedatum*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
Jaar
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
E-mailadres*
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja
Nee
Wat is er veranderd?
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Waarvoor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen?
Ja
Nee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja
Nee
Onderdruk of Bovendruk?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?
Ja
Nee
Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?
Ja
Nee
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Ja
Nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Ja
Nee
Hebt u weleens een endocarditis doorgemaakt?
Ja
Nee
Heeft u een pacemaker (ICD) of neurostimulator?
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
Heeft u epilepsie?
Ja
Nee
Heeft u weleens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
Ja
Nee
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
Gebruikt u insuline?
Heeft u bloedarmoede?
Ja
Nee
Heeft u weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?
Ja
Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?
Ja
Nee
Heeft u een nierziekte?
Ja
Nee
Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten?
Ja
Nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Hoeveel per dag?
Indien vrouw: bent u zwanger?
Ja
Nee
Indien vrouw: geeft u borstvoeding?
Ja
Nee
Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?
Ja
Nee
Welke?
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een biosfonaat of denosumab)?
Ja
Nee
Welke?
Gebruikt u medicijnen?
Ja
Nee
Welke?
Geboortedatum*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
Jaar
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924